凍結保存料に関するお問い合わせページ
ご用件
必須
選択してください
住所・連絡先変更について
凍結保存料の領収書発行依頼ついて
その他
受診クリニック
必須
選択してください
品川
名古屋
勝川
診察券番号
必須
氏名
必須
メールアドレス
必須
※hotmailは不達が頻繁にある為避けてください。
内容
※住所・連絡先変更の場合、変更のある連絡先をご入力お願いします。
※領収書発行依頼の場合、「住所」「必要な領収書の年度(例:2020年分領収書)」「領収書発行の理由」をご入力お願いします。
ご連絡には数日お時間を頂いておりますが、ご連絡が無い場合はお手数ですが再度送信ください。